| 六盘水市城镇职工基本医疗保险制度实施方案 |
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| 2006-07-10 18:22 文章来源：http://lps.gzgog.com/ |
| 文章类型：转载 内容分类：政策 |
根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发＜1998＞44号）的有关规定，结合我市实际，在原“1997、1998”方案的基础上，制定《六盘水城镇职工基本医疗保险制度实施方案》（以下简称《医保实施方案》）
一、改革的目标和基本原则
（一）改革目标
按照建立社会主义市场经济体制和提高职工健康水平的要求，建立社会统筹基金与个人账户相结合的社会医疗保险制度，并使之逐步覆盖城镇全体劳动者。
（二）基本原则
1、为城镇全体劳动者提供基本医疗保障，以利于形成比较完善的社会保障体系。
2、基本医疗保障的水平和方式要与我市社会生产力发展水平以及各方面的承受能力适应。基本医疗保险实行属地管理。国家、单位和职工三方合理负担医疗费用。
3、公平与效率相结合。职工享受的医疗保障待遇与个人对社会的贡献适当挂钩，以利于调动职工的积极性。
4、职工医疗保障制度改革要有利于减轻企事业单位的社会负担，有利于转换国有企业经营机制，有利于建立现代企业制度。
5、基本医疗保障制度改革有要利于促进医疗机构深化改革，加强内部管理，提高医疗服务质量和工作效率，遏制浪费。逐步实现卫生资源的优化配置与合理利用。、
（三）总体要求
1、分片运作，独立核算。鉴于我市区域面积大、城市化水平低、社会化服务难于一步到位的实际情况，在执行《医保实施方案》的起步阶段，在统一政策、统一管理办法的前提下，暂将全市划分为市直、六枝特区、盘县、水城县、钟山区、盘江煤电（集团）有限责任公司、六枝工矿（集团）公司、水城矿务局、水城钢铁（集团）有限责任公司共九个医保片区独立运作。实行分别管理，独立核算。待条件成熟后，逐步实现全市统筹。
2、政事分开。政府行政主管部门制定政策、规章；职工基本医疗保险基金的收缴、给付和营运等由相对独立的医疗保险经办机构承担。
各县、特区、区及市内省属企业要求建立健全医疗制度改革领导小组及办公室，负责《医保实施方案》的组织实施；建立健全医疗保险基金经办机构，负责医疗保险费的收缴、给付、营运和预算管理。
各级监察、财政、审计部门贪污负责对社会保险经办机构的医疗保险基金收支情况和管理情况进行监督。
二、实施范围及对象
本市行政区域的城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、乡镇企业、私营企业）、机关、事业单位、社会团体及其职工，民办非企业单位及其职工；城镇个体经济组织定主及其从业人员。
三、医疗保险基金和大额医疗费用基金的筹集和管理
基本医疗保险基金包括社会统筹医疗基金和个人医疗账户两部分，由参保单位和职工个人共同缴纳。随着经济的发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。
（一）用人单位缴费来源
1、国家公务员和按公务员系列管理的有关人员的基本医疗保险费，由财政部门按规定在预算中足额安排，在行政机关“经常性支出”的“社会保障费”中列支。
2、原享受公费医疗的事业单位职工的基本医疗保险费按应缴纳的职工基本保险费的一定比例，由财政在各项事业费预算中安排补助。在事业单位“事业支出”的“社会保障费”中列支。
3、基础教育等主要财政拨款的特殊类型的事业单位，其医疗保险费由财政拨款安排，在“事业支出”的“社会保障费”中列支。
4、企业职工在“应付福利费”中列支；退休人员按国家财务规定渠道办理。
（二）用人单位缴费比例
缴纳公式如下：
1、行政事业单位＝全部职工上年12月份工资总额 ×12 ×7%
2、国有企业＝全部职工上年月平均工资总额 ×12 ×7%
单位职工平均工资数额低于全市上年度职工平均工资80%的单位和个人按本市上年度职工平均工资的80%为基数计算缴纳。
3、其他企业和个体经济组织＝本市上年度职工平均工资 ×7%；
4、用人单位和个人缴纳基本保险基数超过本市上年度职工平均工资300%的，按300%为基数计算缴纳。
5、国有下岗职工的基本医疗保险费，包括单位和个人缴费部分，全部由企业再就业服务中心按照本上年度职工平均工资的60%为基数计算缴纳。
（三）参保职工个人缴费比例
行政企事业单位在职职工按工工资工资总额2%缴纳；乡镇企业、个体经济组织业主及其它人员按本市上年度职工平均工资的2%缴纳；参保退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
行政企事业单位职工个人缴纳的医疗保险费由单位代扣代缴；停薪留职人员的医疗保险费，由保留行政工资关系的单位代收代缴。
（四）职工大额医疗费用基金筹集
大额医疗费用基金作为基本医疗保险的一种补充形式，用于参保职工发生大病、重病时，其医疗费用已超过最高支付限额，即超过本市上年度职工平均工资4倍以上部分的合理医疗费开支。筹资时按每个职工每年80元的绝对数额缴纳（随着医疗费用变化适时调整），其中单位和个人各负担50%。大额医疗保险实行一年一保，本年度大额费用基金节余部分全部结转下年使用。
（五）职工医疗保险费的预算、收缴和管理
1、职工医疗保险费由医疗保险经办机构收缴，纳入财政预算，实行专户储存。行政事业单位和企业单位的医疗保险基金实行分别管理、独立核算、专款专用。医疗保险经办机构专户储存的医疗保险基金，按照人民银行规定的同期城乡居民储蓄存款利率计息，所有利息并入基金。
2、参保单位分立、合并、终止时，必须先清偿欠缴的职工医疗保险费；企业破产清算财产时，必须先缴足在职职工当年和退休人员十年的医疗保险费。
3、暂时无力参与全额保险的单位及其职工，可以按本单位上年工资总额的5%或本市上年度职工平均工资的5%缴纳，参加病种目录所列疾病的住院医疗保险，享受我市医疗保险的住院医疗待遇，医疗保险经办机构不为这部分职工设立个人账户。
4、基本医疗保险费的缴纳基数必须严格按照国家统计局规定的职工工资总额统计口径计算，对于瞒报工资总额和故意拖欠或拒不缴纳医疗保险费的单位，按《社会保险费暂行条例》予以处罚。
（六）职工医疗保险费的缴费时间
国家机关事业单位按季缴纳，由医疗保险经办机构在每年季度的第一个月的15日前向参保单位开户银行办理托收手续；企业和其它单位按月缴纳，由医疗保险经办机构在每月15日前向参保单位开户银行办理托收手续。所有参保单位必须按时缴纳医疗保险费。如未经劳动保障行政管理部门批准，参保单位连续两个月不缴纳职工医疗保险费的，停止该单位连续两个月不缴纳职工医疗保险费的，停止该单位的医疗保险待遇，从该单位恢复缴纳医疗保险费之日起恢复其医疗保险待遇。
（七）国家公务员在参加基本医疗保险的基础上享受医疗补助待遇，具体办法由市劳动和社会保障部门会同市财政部门按照黔府办发［2001］33号文件精神拟定，送市人民政府审议后，报省人民政府批准后组织实施。
（八）参保单位职工如有下列情况，应及时到医疗保险经办机构办理有关手续。
1、学生毕业分配、复退军人安置、市外调入、招工招干等新增职工，从在本单位起之日起办理参保手续；
2、职工死亡和调出市外，从死亡或调出之日起办理停止享受保险待遇的手续 ；
3、市内职工调动由接受单位到医疗保险经办机构办理有关手续。
四、职工个人医疗账户与社会统筹医疗基金
（一）由医疗保险经办机构统一制发《职工医疗保险证》或IC卡，并为每个参保职工建立个人医疗帐户。《职工医疗保险证》或IC卡由职工本人保管，用于记载个人医疗帐户中资金的收支情况和在定点机构住院时的记帐支出。
（二）个人医疗帐户由医疗保险经办机构在年初一次性记入。参保职工个人医疗帐户的资金来源为个人缴纳的全部和从单位缴纳的提取部分。按不同年龄结构分为4组人群，记入不同比例的个人帐户，即职工年龄在40岁以下的，按其年工资总额的3%记入；41－50岁的，按其年工资总额的4%记入；51岁以上的按其年工资总额的5%记入；退休人员按其年退休金总额的5%记入。
（三）参保单位缴纳的基本医疗保险费记入个人帐户后，其余部分全部归入医疗保险统筹基金。
（四）医疗保险各板块基金结余的本息相应结转下年各板块基金使用。各板块之间资金不得透支、转移。
（五）个人医疗帐户的资金和利息为职工个人所有，可以结转使用。在支出时不得超出个人医疗帐户中积累的资金。在职职工在本市范围内调动工作，应办理个人医疗帐户转移手续。职工调离本市时，其结余的人个医疗帐户基金随同转移或一次性发给本人。职工死亡后，个人医疗帐户中的资金，可用于供养直系亲属的医疗费用，也可以依法继承直至用完为止。
（六）个人医疗帐户利息计算办法：参保职工上年度结余资金，年底按结余资金，年底按结余金额的本年银行挂牌活期利息计算；两年度以上结余资金，按银行本年底挂牌3个月期整存整取银行存款利率计算，其资金和利息结转下年本人个人帐户使用。
（七）职工与参保单位终止或解除劳动关系时，由参保单位到医疗保险经办机构办理审核手续，交回《职工医疗保险证》或IC卡。职工重新就业时，由用人单位及时续办医疗保险手续。终止或解除劳动关系当年不能重就业的，其个人医疗帐户结余资金可一次性发给本人。
（八）《职工医疗保险证》或IC卡如有下列情况时，应到医疗保险基金经办机构办理有关手续。一是遗失了《职工医疗保险证》或IC卡，须经所在单位和定点医疗机构出具有关个人帐户使用情况说明，办理补发手续；二是处方用完后，须交还单位下台帐，并出具证明，换领处方本。
五、职工医疗保险待遇
（一）实行病种管理。明确规定由社会统筹基金支付医疗费用的疾病病种和不予支付医疗费用的疾病病种。
1、职工住院或紧急抢救，经医生诊断属于“社会统筹基金支付医疗费用的病种目录”内疾病的，其医疗费用按规定由统筹基金和个人规定分担。
2、职工住院和治疗，经诊断不属于“基本医疗统筹基金支付医疗费用的病种目录”内疾病的，其医疗费用由个人帐户开支或个人自负。但因病情严重确需住院进行紧急抢救的，可先治疗，并在3日内由医疗机构出具诊断证明，报劳动和社会保障行政部门审核批准后，其医疗费用可由社会统筹基金按规定支付。未经批准的，其医疗费用由个人自付。
属于“基本医疗统筹基金支付病种目录”内疾病的门诊治疗，须先经医疗保险经办机构审批，并遵循医疗保险“用药目录”和“收费标准”，使用药品必须时所诊断疾病的专科用药，其门诊医疗费用可视同住院按规定支付。
病种目录由市劳动和社会保障行政部门会同市卫生行政部门拟订，并根据基金承受能力和实施情况适时进行修订，报市人民政府批准公布实施。
（二）帐户支付办法：凡参保职工患病，可持基本医疗保险经办机构制发的《职工医疗保险证》或IC卡到定点医院或定点零售药店就诊、购药。发生的费用从本人个人帐户上核减，个人帐户资金用完，不足支付时由个人现金自付。导地非定点公立医疗机构就诊者，由个人现金支付，持有效发票到参保所在地医疗保险经办机构从个人帐户上核减报销，个人帐户不足支付时，不予报销。个人帐户上积累资金可以用于支付本人住院时所发生的除起付段以外的应由本人支付费用。
（三）统筹基金支付办法：发生由统筹基金支付的疾病时，个人先支付本人的起付段，即本人年工资总额的10%（乡企、私营企业等按本市上年度职工平均工资的10％）以后，基本医疗保险统筹基金开始支付。使用统筹基金时按分段累加办法计算，个人要负担一定比例费用，即基本医疗保险统筹基金支付加个人比例自付合计在5000元以内（含5000元）部分，个负担16%；5000元以上至10000元（含10000元）部分，个人负担9%；10000元以上至 20000元（含 20000元）部分，个人负担5%；20000元以至封顶线（含封顶线）部分，个人负担3%。封顶线金额原则上控制在本市上年度职工平均工资的4倍。每年由市劳动和社会保障行政部门根据本市上年度职工平均工资（本市上年度职工平均工资由统计部门提供）确定封顶线金额，并向社会公布。
（四）职工大额医疗费用基金支付办法：凡职工患大病、重病时，基本医疗统筹基金和个人比例自负累计金额达到封顶线以上部分的，由职工大额医疗费用基金按比例支付。即封顶线以上至8万元（含8万元）部分，个人负担3%；8万元以上至12万元（含12万元）部分，个人负担2%；12万元以上至 15万元（含 15万元）部分，个人负担1%；15万元以上部分，单位负担45%，个人负担5％，大额医疗费用基金支付50%。使用“目录”外药品，又属病情确需者，在职职工个人先自付20%,退休职工先付10％。大额医疗费用基金支付范围按有关配套文件规定执行。
（五）在定点医疗机构或定点零售药店发生由个人帐户支付的医疗费用时，个人帐户上有资金的作记帐核减，住院时则由统筹基金或大额医疗费用基金支付的费用作记帐结算，个人负担部分由定点医疗机构收取现金。定点医疗机构或定点零售药店每月10日前将上月职工“个人帐户”支出和住院分单位汇总填表（一式两份），连同《住院医疗费用记帐结算表》报送医疗保险经办机构审核。医疗保险经办机构按定额医疗费用月平均总额的90％拨款给定点医疗机构，其余的 10％在年末根据定额结算情况再行拨付。
（六）在分段累加支付办法中，退休职工只负担在职职工所负担的50％，另外50％由基本医疗保险统筹基金或大额医疗费用基金支付。年中退休人员个人缴费和个人帐户金额本年度不变，个人缴纳部分不退，退休人员从退休当月起享受退休待遇。
（七）患病住院职工使用了“药品目录”上标有“特”、“专”和部分“药品目录”以外药品，确属疾病所需使用的有“准”字批准文号的药品，按特殊治疗处理。
使用了大型检查，如CT、核磁共振和一次性费用在100元以上的检查的按特殊检查处理。
凡属特殊检查、特殊治疗项目的医疗费用，在职工先自负20%，退休人员先自负10％，其余80％或90％按基本医疗统筹基金或大额医疗费用基金的支付办法支付。
确诊为恶性肿瘤的病人，经申请和办理有关审批手续后，所使用药品在“药品目录”内，有“特”、“专”字的药品和“药品目录”外有“准”字批准文号的专科用药，在职职工负担10%的特治费，退休人员负担5％的特治费。
使用血液或成份血的按《六盘水市劳动和社会保障局关天职工医疗保险参保职式患病用血的规定》办理。
（八）参保职工因受意外伤害、打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、交通肇事、医疗事故等发生的医疗费用，不属基本医疗统筹基金和大额医疗费用基金支付范围。
（九）赴港、澳、台及境外的医疗费不属于基本医疗保险基金和大额医疗保险基金支付范围。
（十）职工因特殊情况在非定医疗机构就医，必须到当地医疗保险“定点医疗机构”就诊治疗。未开展医疗保险的地区，必须到当地公立医疗机构就诊。
（十一）低收入家庭和生活困难的职工因医疗费用开支过多而影响生活时，由职工所在单位从福利费中适当给予补助。
六、特殊人员医疗待遇
离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费按原资金渠道解决。二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用资金渠道解决，由医疗保险经办机构单独列帐管理，医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。大中专在校学生不属于基本医疗保险对象，不参加基本医疗保险。工伤、职业病、女职工生育医疗费不属于基本医疗保险去支付范围，由原资金渠道解决。
七、医疗管理
（一）建立健全医患双方制机制，改善医疗服务，合理检查、合理用药，降低医疗费用。参保单位的职工应在指定的医疗机构就诊。
劳动和社会保障行政部门会同卫生、医药行政部门对定点医疗机构和定点零售药店进行审定。医疗保险经办机构负责与其签订有关医疗保险服务范围、项目、质量和费用定额等内容的合同，明确其责任、义务和权利。
（二）按照《贵州省职工医疗用药报销范围》（黔卫公医疗字［1998］50号）和贵州省《医疗服务项目价格标准》，会同卫生行政部门制定基本医疗保险统筹基金应予支付的目录和不予支付的病种目录。
（三）完善定额结算办法。根据以收定支、收支平衡和保障职工基本医疗的原则，对定点医院实行定额预算管理。定额预算以上年度向各定点医院实行支付的社会统筹医疗费为基数，综合考虑影响医疗消费水平的各种因素来确定。定额预算要参照上年度职工住院平均人次费用、平均住院日、平均床日费用及上年发生住院人次费用、统筹基金支付数、物价上涨指数、参保人员变动数等情况合理确定。定额预算确定后，要与各定点医院签订定额预算合同，定额预算一年修订一次。医疗保险经办机构与各定点医院实行定额结算。
（四）参保单位要主动配合医疗保险经办机构做好医疗保险的管理工作。加强对单位职工的宣传教育，落实专（兼）职人员，做好本单位的医疗保险管理工作。其主要职责是：
1、认真执行《医保实施方案》及其配套文件、制定本单位职工医疗保险具体管理办法；
2、负责按时足额上缴医疗保险费；
3、建立本单位职工个人医疗帐户台帐，办理个人医疗帐户的年度结算工作；
4、及时做好本单位工人数、工资总额增减情况统计及有关报表上报工作；
5、配合医疗保险经办机构办理本单位职工计息工作；
6、负责办理职工医疗费用申报拔付手续；
7、负责对本单位职工的宣传、教育；
8、负责本单位涉及医疗保险的其它事宜。
（五）建立健全医疗保险质量考核评价制度。由各级劳动和社会保障部六牵头，组织卫生、人事、医药、工会、医疗保险经办机构等有关单位按年度对定点医疗机构的医疗服务质量等进行考核奖惩。劳动和社会保障行政部门定期或不定期对定点医疗机构和定点零售药店在执行医疗保险政策、提高医疗服务质量等方面进行检查考核。
（六）医疗保险经办机构的事业经费，列入同级财政预算，由财政拨款解决，企业医疗保险经办机构的工作经费也要按规定列入预算，由企业自行解决。各医疗片区定期听取医疗保险经办机构、定点医疗机构关于医疗保险基金的收支、营运及管理、服务的工作汇报，并向社会公布。审计部门定期对医疗保险基金的收支情况进行审计。医疗保险经办机构要建立健全预算制度、财务会计制度和审计制度，各项开支历行节约，杜绝浪费。
（七）对突发性疾病流行和自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人抢救的医疗费用，由同级政府综合协调解决。
（八）定点医疗机构应建立医药分开核算、分别管理的制度，接受医疗保险经办机构的监督。对工作中取得显著成绩的定点医院、定点零售药、医疗保险经办机构及参保单位有突出贡献的工作人员，由各级劳动和社会保障行政部门报请政府给予表彰奖励。
（九）严格执行国家和省、市医改政策、搞好日常管理。
（十）定点零售药店所售处方内用药，必须有执业工程师处方，并按处方发药。
八、监督考核
劳动保障行政部门的职能是：1、负责编制医疗保险的发展规划；2、起草医疗保险的实施方案及配套规定，经组织实施；3、监督、检查医疗保险制度及有关政策的执行情况；4、会同物价、卫生、医药等行政主管部门监督、检查定点医疗机构和定点零售药店的收费标准及医疗技术服务质量；5、聘请有关专家组成考核组，对定点医疗机构和定点零售进行考核；6、会同有关单位进行协调、仲裁医疗保险中的有关争议，处理有关医疗保险的日常行政管理工作。
九、附则
（一）与实施方案配套的具体实施办法由劳动和社会保障部门制定并组织实施。
（二）本《医保实施方案》中的职工包括在职职工和退休人员。
（三）本《医保实施方案》从2001年1月1日起执行。
（四）本《医保实施方案》由六盘水市劳动和社会保障负责解释。 |
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